Dal 1995 al 1998 l’Italia è stato l’unico paese nel quale la determinazione dello stato immunitario anti CMV era gratuito sia prima che in gravidanza. Poi, il Ministero della Salute (allora Sanità), decretò che solo la toxoplasmosi e la rosolia, l’una perché curabile e l’altra perché prevenibile, avrebbero continuato a beneficiare dell’esenzione per la ricerca degli anticorpi specifici per i rispettivi agenti. Recenti studi hanno invece mostrati che è possibile sia una prevenzione primaria dell’infezione da CMV in gravidanza (mediante l’applicazione di norme igienico-comportamentali), sia la prevenzione secondaria farmacologica (mediante somministrazione di immunoglobuline o valacyclovir, vedi sezione (“Ricerca”) della trasmissione del virus al feto, se si interviene tempestivamente dopo l’infezione. Attualmente, buona parte delle donne italiane in età fertile viene comunque testata nonostante la determinazione dello stato immunitario per il CMV non sia raccomandata e il costo del test continui ad essere a carico della donna. Per contro l’Italia rappresenta un fiorente mercato per le molteplici ditte che operano nel settore della sierologia e il CMV è un prodotto trainante quasi esclusivamente sostenuto dal suo utilizzo in gravidanza.

La posizione delle autorità sanitarie complica e in parte vanifica il potenziale beneficio derivante dalla diffusione de facto del test mancando l’occasione per ottimizzare la ricaduta clinica di questo screening soprattutto in termini di prevenzione. A questo proposito, maggiore impegno dovrebbe essere posto nell’individuare, testare, informare (ed esentare) almeno le categorie di donne in età fertile a elevato rischio di infezione primaria:

donne sieronegative alla seconda o più gravidanza

donne che svolgono professioni che comportano contatti stretti e prolungati con bambini piccoli

donne che affrontano un percorso di procreazione medicalmente assistita

Poiché lo screening attualmente eseguito prevede la contemporanea determinazione degli anticorpi IgG e IgM anti CMV e non infrequentemente possono sorgere difficoltà nell’interpretazione dei risultati, il momento migliore per definire lo stato immunitario è prima della gravidanza. Lo scopo principale è quello di identificare le donne suscettibili di contrarre l’infezione primaria durante una eventuale gravidanza.

Il riscontro di sieronegatività deve essere sempre accompagnato da poche ma essenziali informazioni sul fatto che:

la assenza di anticorpi significa potenziale rischio di contrarre l’infezione da CMV

l’infezione da CMV può rappresentare un serio problema se contratta nel primo trimestre di gravidanza o in epoca periconcezionale

l’infezione si può prevenire con adeguate misure igienico-comportamentali da attuarsi in caso di gravidanza e di persistente sieronegatività

è consigliabile controllare lo stato anticorpale almeno una volta all’anno o più frequentemente in caso di gravidanza programmata e, in caso di gravidanza, il più precocemente possibile.

E’ importante ricordare che la determinazione dello stato anticorpale se non è seguita dalle opportune informazioni in caso di sieronegatività, è inutile. Inoltre, in caso di risultati compatibili con una infezione primaria in corso, le attuali conoscenze suggeriscono di procrastinare una eventuale gravidanza di almeno 6-8 mesi. Ciò sulla base che, in alcuni casi, è possibile riscontrare bassi livelli di DNA virale circolante (DNAemia) anche a distanza di alcuni mesi dall’inizio della infezione primaria. Una fase viremica potenzialmente ancora attiva è da considerarsi una controindicazione a un concepimento naturale o, a maggior ragione, a procedure per una fecondazione medicalmente assistita.

Nella maggior parte dei casi, la donna è già in gravidanza quando viene testata per il CMV e non sempre questo avviene contestualmente agli altri test per gli agenti infettivi (Toxoplasma, virus della rosolia, epatite, HIV) che sono solitamente prescritti non appena lo stato di gravidanza è accertato. Molto dipende dalle conoscenze e dall’atteggiamento del singolo ginecologo. Poiché, come già sottolineato nel precedente punto, lo scopo prioritario del test è l’individuazione delle gravide sieronegative affinché possano essere informate e monitorate, quanto prima viene eseguito il test (idealmente prima della gravidanza) tanto meglio è dal punto di vista della prevenzione (vedi punto 4).

In caso di infezione primaria periconcezionale o in gravidanza (primo o secondo trimestr), alla mamma può essere offerta gratuitamente una terapia con un farmaco antivirale, il valaciclovir, per ridurre il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione, secondo le indicazioni dell’AIFA (Determina 16 dicembre 2020 AIFA, n.142618/2020, Gazzetta Ufficiale n.322 del 30-12-20) presso gli Ambulatori di Clinica delle Malattie Infettive o della Clinica Ostetrica e Ginecologica di ospedali specializzati.

Occorre infine richiamare l’attenzione del curante/ginecologo a quei risultati dove la presenza di anticorpi virus-specifici risulta scarsa o dubbia. E’ stato infatti segnalato prima e dimostrato poi che bassi livelli di IgG CMV-specifiche non sono sempre associati a una vera sieropositività ma possono essere dovuto a scarsa specificità del test impiegato (Huzly D et al., European Congenital CMV Initiative Meeting, Venice 2016, Abstract 075; Furione M et al., J. Clin. Virol. 104:34-38, 2018). Dal punto di vista pratico si suggerisce di considerare come potenzialmente negativi tutti i risultati equivoci, border-line o fino a tre volte il valore del cut-off e di informare le gravide sia dell’interpretazione del risultato sia della opportunità di adottare le norme igieniche. Si raccomanda, infine, di monitorare il risultato durante la gravidanza sempre presso lo stesso laboratorio.

Le possibili fasi nella patogenesi della trasmissione in utero dell’infezione includono in successione: la disseminazione ematogena materna, l’infezione della placenta, il superamento della barriera placentare, l’infezione sistemica fetale, la attiva replicazione ed escrezione del virus con le urine nel liquido amniotico. Quando l’infezione primaria materna avviene nel primo trimestre di gravidanza, è possibile prendere in considerazione la possibilità di una diagnosi prenatale di infezione congenita mediante amniocentesi. Nel suggerire e pianificare una eventuale amniocentesi occorre però tenere presente alcuni requisiti fondamentali il più importante dei quali è che l’intervallo di tempo tra infezione materna, eventuale infezione fetale e riscontro del virus nel liquido amniotico è variabile nel senso che possono intercorrere anche 10-12 settimane tra l’inizio della infezione materna e l’infezione fetale. Ciò comporta che procedure invasive troppo precoci rispetto all’infezione materna possono dare risultati falsi negativi come pure amniocentesi eseguite prima che la diuresi fetale sia sufficientemente sviluppata. Pertanto, al fine di ottenere un risultato il più possibile affidabile si raccomanda di eseguire la procedura non prima della 20ma settimana di gestazione e di lasciare trascorrere almeno 6-8 settimane dal presunto inizio dell’infezione materna. E’ consigliabile inoltre di attendere, se possibile, la negativizzazione della DNAemia materna ad evitare un eventuale rischio di trasmissione iatrogena.

La ricerca del DNA virale nel liquido amniotico mediante qPCR è la tecnica di riferimento per la diagnosi prenatale per la sua specificità assoluta e la elevata sensibilità (95%). E’ importante che la gravida sia a conoscenza di questo limite di sensibilità come pure del fatto che una eventuale infezione fetale dopo l’accertamento prenatale, avvenendo in un’epoca avanzata della gravidanza, non comporta conseguenze rilevanti sul piano clinico.

Per quanto riguarda eventuali fattori prognostici di malattia fetale, occorre ricordare che la carica virale nel liquido amniotico, anche se mediamente più elevata nei feti sintomatici, è poco affidabile nei singoli casi se non in presenza di carica virale molto bassa o assente generalmente associata a una prognosi favorevole. Ulteriori informazioni utili ai fini prognostici richiedono un prelievo di sangue fetale (cordocentesi) e la determinazione di piastrine, DNAemia, IgM virus specifiche e Beta2microglobulina. La presenza di 3 o più parametri alterati (piastrinopenia, DNAemia elevata, alti livelli di IgM e di beta2microglobulina) depone per una situazione di sofferenza fetale e una prognosi incerta/sfavorevole (Fabbri E et al., BJOG 2011;118:448–456).

Questa ultima procedura invasiva a fini prognostici viene attualmente eseguita solo presso alcuni centri, tra cui il Policlinico San Matteo a Pavia, l’Ospedale Buzzi e la Clinica Mangiagalli a Milano.